SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE OPIOIDES

 

El opio es un agente farmacológico conocido desde la antigüedad, derivado de la planta Papaver somniferum.

 Los opiáceos son los alcaloides naturales derivados directamente de esta planta Papaver somniferum (morfina, codeína, noscapina)

El término opioide es mucho más amplio, e incluye tanto a los opiáceos como a otras sustancias:

a)      semisintéticas (heroína, oxicodona, hidrocodona, buprenorfina, dextrometorfano),

b)     sintéticas (metadona, meperidina, fentanyl, tramadol, propoxifeno) y

c)      los opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas, endorfinas)

Todas estas sustancias tienen en común que actúan sobre los receptores opioides; muchas de ellas son utilizadas en medicina, principalmente, por su potente efecto analgésico, pero tienen gran potencial de abuso, debido a sus propiedades psicoactivas. El abuso y la dependencia de derivados del opio, tanto legales como ilegales, es un problema cada vez más habitual en el mundo, y Colombia no es la excepción.

El síndrome de abstinencia de opioides como motivo de consulta a servicios de urgencias y causa de hospitalización va en ascenso, debido al consumo de heroína, ya que esta es de fácil consecución y tiene un relativo bajo precio. El síndrome de abstinencia se define como un conjunto de signos y síntomas orgánicos y psíquicos que aparecen después de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva de la cual una persona es dependiente.

Los opioides generan dos clases de dependencia: física y psicológica o psíquica:

 • Dependencia física: es un estado de adaptación del organismo que se traduce en la presencia de alteraciones físicas al suprimir la administración de la droga, o al disminuir abruptamente la dosis.

 • Dependencia psíquica: es un estado de bienestar y satisfacción motivado por el consumo de la droga, y que induce al individuo a repetir su administración para continuar en dicho estado de euforia, o para evitar la aparición de síntomas de abstinencia.

La intensidad y la gravedad de este síndrome dependen del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. El síndrome de abstinencia de opioides es ocasionado por la interrupción o la reducción del consumo de dichas sustancias cuando ya se ha generado dependencia física.

Los opioides más comúnmente implicados en el síndrome de abstinencia son: morfina, meperidina, codeína, oxicodona, tramadol, hidromorfona y heroína, igual si se emplean terapéuticamente (por ejemplo, en el tratamiento del dolor crónico) o si son usados como sustancias de abuso (heroína). El tiempo que toma llegar a ser físicamente dependiente de un opioide varía de acuerdo con la sustancia y las características personales y de consumo. De manera similar, el tiempo que tardan los síntomas de abstinencia en hacer aparición dependerán del tipo de sustancia y de su vida media, además de la intensidad de la dependencia, la cual puede iniciarse tan rápidamente como 6 horas luego de suspendida la heroína, o 24 horas luego de la suspensión de la metadona.

Mecanismo de la abstinencia de los opioides

La exposición crónica a estas sustancias genera modificaciones bioquímicas que pueden interpretarse como adaptaciones celulares como respuesta a la estimulación permanente de los receptores opioides por parte de tales agonistas. En la dependencia de opioides la exposición continuada del sistema nervioso central (específicamente, en aéreas como el área ventral tegmental) los opioides inhiben neuronas gabaérgicas y aumentan la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, lo cual sería el origen del refuerzo positivo y la causa de la dependencia psicológica, mientras que tal estimulación en el locus coeruleus sería la implicada en la aparición de la dependencia física en el síndrome de abstinencia.

Las adaptaciones celulares por la estimulación crónica del receptor opioide consisten en desensibilización de los receptores (disminución de la respuesta) y regulación a la baja (disminución del número de receptores), lo que genera tolerancia a los opioides. Asimismo, cuando estos fenómenos ya se han dado y desaparece total o parcialmente la estimulación opioide aparece un fenómeno de hipersensibilización (aumento en la respuesta del receptor), que se corresponde con el síndrome de abstinencia.

 Es necesario también recordar que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia de opioides cuando a un paciente con dependencia física se le suministra naloxona o naltrexona (antagonistas opioides).

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico es similar con todos los opioides, y comprende tres fases:

Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo, bostezos, ansiedad y sudoración; generalmente, aparece entre las 8-12 horas después de la última dosis del opioide.

Fase intermedia: se presenta cuando el síndrome de abstinencia alcanza su mayor intensidad. Se caracteriza por midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, contracturas musculares, dolor óseo, diaforesis, taquicardia, hipertensión, temblor, irritabilidad, agitación motora, anorexia e insomnio.

Fase tardía: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito, diarrea e hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o eyaculaciones espontáneas.

Un importante componente subjetivo influye en las manifestaciones clínicas de cada paciente.

 Si no se ofrece tratamiento el cuadro remite espontáneamente entre 7-10 días.

Las convulsiones se presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres que han consumido regularmente opioides durante el embarazo. En los neonatos en quienes reviste mayor gravedad, el síndrome de abstinencia se caracteriza por irritabilidad, llanto excesivo, hiperreflexia, temblor, fiebre, taquipnea, vómito, bostezos, y aumento del reflejo de succión (que se manifiesta como succión de puños). El inicio y la duración varían dependiendo de la vida media del opioide consumido.

La reducción de la dosis de metadona en una gestante que esté en terapia de reemplazo opioide debe hacerse con mucha precaución, ante el riesgo de que desarrolle un síndrome de abstinencia fetal, que puede provocar la muerte.

DIAGNÓSTICO

Es esencialmente clínico, pero se recomienda solicitar los siguientes estudios de laboratorio, para un abordaje adecuado del paciente:

1. ECG, con el fin de descartar una prolongación del intervalo QTc por alteraciones hidroelectrolíticas y taquiarritmias.

2. Hemograma.

3. Ionograma completo.

4. Gases arteriales (para descartar alteraciones ácido-básicas).

5. CPK total.

 6. Panel de tóxicos en orina (útil para descartar el consumo de otras sustancias de abuso que agreguen morbimortalidad).

TRATAMIENTO

Tratamiento Se recomienda el manejo hospitalario, aunque casos seleccionados y de leve intensidad pueden manejarse ambulatoriamente. El tratamiento farmacológico puede ser: no sustitutivo (sintomático y con agonistas α2) o sustitutivo (con agonistas opioides).

Tratamiento no sustitutivo

 • Benzodiacepinas: son útiles para el control de la ansiedad propia del síndrome de abstinencia de opioides y controlan el insomnio. Puede utilizarse:

 Diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial, y mantenerse esta misma dosis por vía oral cada 8 horas, según la respuesta del paciente; también se puede emplear Lorazepam, a dosis de 2 mg VO cada 8 horas. No se recomiendan dichos medicamentos para periodos superiores a 7 días.

Clonidina: es un agonista α2. Disminuye la hiperactividad noradrenérgica propia del síndrome de abstinencia, al actuar a escala central; disminuye las mialgias, las artralgias, la rinorrea, la epifora y los síntomas gastrointestinales. La presentación comercial es de tabletas de 150 mcg, y se administra por vía oral 3-4 veces al día, hasta un máximo de 1 mg/día; en niños, 1 mcg/k dosis. Sus principales efectos secundarios son hipotensión, bradicardia y sequedad de la boca. Debe hacerse monitorización estrecha de la presión arterial, y no se la debe suministrar en caso de hipotensión o de presión arterial media <70 mm Hg. Se puede continuar el tratamiento por 7 días, para luego hacer una reducción del 25% de la dosis diaria cada día por 3 días, para luego suspender completamente.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para el manejo de las mialgias y las artralgias puede utilizarse diclofenaco o ibuprofeno, a las dosis usuales.

Antiespasmódicos: para el control del dolor abdominal tipo cólico puede utilizarse butilbromuro de hioscina IV, a las dosis usuales (4,5).

Tratamiento sustitutivo

La piedra angular del tratamiento del síndrome de abstinencia de opioides es la utilización de agonistas opioides, como la metadona y la buprenorfina.

La dosis de metadona varía en función del grado de abstinencia (Tabla 1)

Tabla 1. Dosis iniciales de metadona en el tratamiento de la abstinencia de opioides

Grado de abstinencia

Síntomas

Dosis de metadona

I

Epífora, rinorrea, bostezos, agitación, insomnio

10-15mg

II

Midriasis, piloerección, contracturas, calambres, mialgias, artralgias

15-20mg

III

Taquicardia, hipertensión, taquipnea, anorexia, náuseas, agitación, fiebre

20-25mg

IV

Vómito, diarrea, dolor abdominal, hiperglucemia

25-45mg

 

Cuando se decide iniciar el tratamiento con metadona puede administrarse como dosis única al día; idealmente, en la mañana, y no darla por más de 20 días, al término de los cuales se debe haber desmontado o estarse en su desmonte, ya que los tratamientos más prolongados son considerados de mantenimiento, y son solo para pacientes seleccionados, y, generalmente, heroinómanos. Una vez resuelto el síndrome de abstinencia, y según criterio del clínico, se puede disminuir la dosis del 10% cada 2 días, hasta el desmonte total, si así

se desea. La dosis puede variar entre 10 mg-140 mg.

La buprenorfina es un agonista parcial μ y antagonista κ, también utilizado en el síndrome de abstinencia. Tiene la ventaja de ser más seguro en sobredosis, comparado con la metadona (que es un agonista puro); además, tiene menos potencial de abuso. Presenta como desventajas que el tratamiento a largo plazo puede ser más costoso. La dosis varía entre 2 mg-32 mg sublinguales/día, repartidos cada 6-8 horas; la dosis ideal es la dosis más pequeña que logre controlar los síntomas del síndrome de abstinencia. Se comercializa en tabletas sublinguales de 0,2 mg y de 0,4 mg.

En el caso de recién nacidos el tratamiento debe realizarse con sustitutivos como la morfina a 0,1-0,2 mg/k/dosis cada 4-6 horas, y titular según respuesta. Es recomendable el uso concomitante de sedantes; preferiblemente, fenobarbital 5-15 mg/k/día, divididos en 3 dosis, para mantener niveles entre 15-35 mcg/ml. La seguridad de la clonidina en este grupo de pacientes aún no se ha establecido.

 

Referencias

Alzate, F. J. (2011). Síndrome de abstinencia de opioides. Colombia: Facultad de Medicina. Departamento de Farmacología y Toxicología.