PROGRAMA DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA EL DOLOR CRÓNICO

 

El tratamiento individualizado de un problema de dolor crónico debe iniciarse, realizando el análisis conductual del caso. Luego en función de los datos de este análisis, se planificarán los objetivos de la intervención, así como las técnicas adecuadas para conseguir dichos objetivos.

Los datos procedentes de los Autorregistros, junto a los aportados directamente por el paciente durante las entrevistas, suelen ser los elementos básicos para planificar la intervención. Estos datos pueden contrastarse o complementarse, siempre que se considere necesario, con los procedentes de cuestionarios.

Una tarea importante en las primeras sesiones es valorar el concepto que el paciente tiene acerca de su problema de dolor (creencias, expectativas...). Conjugando este conocimiento con los demás datos del análisis conductual, el terapeuta debe elaborar un esquema explicativo del problema del paciente, que pueda ser entendido por éste y compartido por ambos a lo largo de la intervención. Lo más práctico es adaptar todo el conjunto de datos al esquema más sencillo posible. Es decir, un esquema que contenga sólo aquellos elementos cruciales para la intervención, que sean fácilmente identificados y compartidos por el sujeto. Un esquema útil sería:

ESTRÉS --------------------------TENSIÓN-----------------------------------DOLOR

No obstante, debido al conjunto de elementos que suelen aparecer funcionalmente relacionados con el dolor, y la forma en que se producen estas relaciones en la mayoría de los pacientes, se requiere de un “esquema tipo” que engloba todos los datos.

Tabla 1Esquema de las relaciones funcionales del dolor

Factores desencadenantes:

1.    Psicosociales:

Situaciones estresantes

Déficit de habilidades de afrontamiento

2.    Ambientales:

Cambios climatológicos

Contaminación

3.    Biológicos

Cambios hormonales, metabólicos

 

 

 

 

 

Predisposición psicobiológica

 

 

Respuestas Estereotipadas de Activación

 

 

Incremento de la tensión muscular

 

 

Vasoconstricción periférica

 

 

 

 

 

Dolor

Consecuencias de Padecer Dolor:

  • Conductas de dolor
  • Inactividad
  • Ansiedad
  • Depresión
  • Pensamientos de incontrolabilidad y catastrofismo
  • Insomnio
  • Consumo excesivo de tabaco y alcohol

 

 

De los factores psicosociales desencadenantes, quizás el más frecuente sea el estrés que se produce en la vida del sujeto. A su vez, el que la persona carezca de las adecuadas habilidades para afrontar dichas situaciones con éxito, incrementa su valor estresante y, por ende, las repercusiones en el problema del paciente.

Las respuestas de activación con más influencia en los problemas de dolor crónico son el aumento de la tensión muscular y la vasoconstricción periférica. En el inicio del problema de dolor crónico se suelen observar estas respuestas estereotipadas. Sin embargo, y muy especialmente en los pacientes con mayor cronicidad, es frecuente encontrar crisis de dolor en las que no resulta posible identificar dichas respuestas estereotipadas de activación ni antes, ni durante el episodio de dolor.

Un fenómeno común en la mayoría de los pacientes de dolor crónico es la incomprensión inicial de cómo el psicólogo o psicóloga va a poder ayudarles en un problema generalmente concebido como orgánico, como sucede con el dolor. Sólo mediante una adecuada adaptación del esquema tipo a las peculiaridades del caso concreto, se consigue que el paciente entienda el dolor como un problema complejo que se mantiene por diversos mecanismos y que puede ser abordado a varios niveles y con diferentes técnicas de tratamiento. Es más, aunque el motivo prioritario de la consulta sea el conseguir la disminución del dolor, nosotros debemos hacerle comprender, a la vista de su esquema explicativo, las vías directas e indirectas por las que vamos a acometer esta labor y los objetivos parciales que vamos a ir abordando secuencialmente.

Al elaborar la secuencia del proceso de tratamiento es aconsejable, en todos los casos, comenzar por aquellas técnicas que mejor puedan ayudarnos a fomentar la credibilidad y adherencia del sujeto al tratamiento. En este sentido, suele ser conveniente empezar por objetivos fisiológicos, ya que resultan más creíbles para estos pacientes que provienen del ámbito médico y que, suelen estar convencidos de que su problema es orgánico y que no se ha encontrado aún la solución para él. Por este motivo, una de las técnicas de tratamiento con la que suele ser frecuente comenzar la intervención en los problemas de dolor crónico, es el entrenamiento en relajación. Con esta estrategia es posible conseguir la regulación de la respuesta fisiológica alterada, con la que en muchos casos se consigue ya una disminución de la ocurrencia de dolor. Pero, a su vez, esta técnica de tratamiento suele contribuir a mejorar otros aspectos del problema global del paciente (como la ansiedad y el insomnio) por lo que, de forma indirecta, estamos también potenciando la mejoría del sujeto. A su vez, y cuando el paciente ya ha aprendido a relajarse rápidamente, puede utilizarse la relajación como estrategia para el afrontamiento de las situaciones estresantes. De esta forma, en los episodios funcionalmente relacionados con situaciones estresantes, se consigue abortar desde su inicio el episodio de dolor.

Alguno de los objetivos conductuales, como el incremento de actividades, puede ser acometidos también desde los momentos iniciales de la intervención. A este respeto, es conveniente señalar que cuando se implanta un programa de incremento gradual de ejercicio físico y actividades gratificantes, al tiempo que conseguimos combatir la inactividad del sujeto, se consiguen efectos beneficiosos sobre su estado de ánimo, ya que se suelen recuperar reforzadores perdidos por culpa de la propia inactividad. En este mismo orden de cosas, se señala la conveniencia de estudiar bien la secuencia de implantación de los programas de control de contingencias para la extinción de las conductas de dolor. Una secuencia adecuada, en la que se retiran al sujeto los refuerzos que estaban manteniendo sus conductas desadaptativas, pero sin asegurarse de la consecución de otros equivalentes por las adaptativas, puede provocar una pérdida de reforzadores que repercutirían negativamente en el estado de ánimo del paciente, y lógicamente en su cumplimiento terapéutico.

Algunas estrategias dirigidas a objetivos cognitivos, como las estrategias de control y redirección de la atención o la reestructuración de las cogniciones negativas auto-referidas y el catastrofismo, pueden ser más difíciles de aceptar inicialmente por el sujeto. Su eficacia suele ser mayor cuando se introducen más avanzado el tratamiento, es decir, cuando ya se ha obtenido alguna mejoría clínica y el sujeto se muestra más adherido al tratamiento.

Durante todo el proceso resulta imprescindible motivar al paciente para que realice las tareas que se le encomiendan entre las sesiones, con el fin de que consolide los aprendizajes y los generalice a las situaciones que habitualmente se dan en su vida normal. A su vez, es conveniente señalarle a detectar los indicios de nuevas situaciones en las que debería poner en marcha estrategias aprendidas, y entrenarle para que valore la mejoría conseguida, no sólo en los parámetros del dolor, sino también en las demás áreas abordadas durante la intervención.

Referencia bibliográfica

Vallejo, M., & Comeche, M. (2012). Lecciones de terapia de conducta. España: Dykinson S.L.