TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

 

Criterios y características diagnósticas

   La característica esencial del trastorno de ansiedad por separación (TAS) es una ansiedad excesiva ante el alejamiento del hogar o de las personas a quienes el sujeto está vinculado (Criterio A):

   Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1.    Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.

2.    Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.

3.    Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p.ej. perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.

4.    Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.

5.    Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.

6.    Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.

7.    Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8.    Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej. dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

   La ansiedad es superior a la que se espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo.

  

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

  • Al alejarse del hogar o de las personas de gran apego pueden manifestar de modo recurrente retraimiento social, apatía, tristeza o dificultad para concentrase en el trabajo o en el juego.
  • En función de su edad, pueden experimentar miedo hacia los animales, los monstruos, la oscuridad, los fantasmas, los ladrones, los secuestradores, los accidentes de automóvil, los viajes en avión y otras situaciones que se perciban como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos.
  • Algunos individuos se sienten incómodos y melancólicos, incluso tristes, cuando están fuera de casa.
  • Puede dar lugar a una negativa a ir al colegio, lo que puede dar lugar a problemas académicos y de evitación social.
  • Cuando están muy alterados ante la perspectiva de una separación, los niños pueden mostrarse coléricos y ocasionalmente, pueden golpear a quien les esté forzando a dicha separación.
  • Cuando están solos, especialmente por la noche, los niños de menor edad pueden experimentar percepciones inusuales (p.ej., ver personas que dan vueltas por su habitación o criaturas monstruosas que intentan cogerlos, sentir que unos ojos los miran atentamente).
  • Los niños con TAS suelen describirse como exigentes, intrusivos y con necesidad de atención constante. Las excesivas peticiones del niño suelen producir frecuentes frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y a conflictos en la familia.

Desarrollo y curso

   Los períodos de ansiedad elevada por separación de las figuras de apego forman parte normal del desarrollo temprano y pueden indicar el desarrollo de relaciones de apego seguras (p.ej., en torno al primer año de edad, los niños pueden sufrir ansiedad ante los extraños).

   El inicio puede producirse precozmente, en la edad preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia. Típicamente hay períodos de exacerbación y de remisión.

   Tanto la ansiedad por una posible separación como la evitación de situaciones que impliquen separación (p.ej. ir a la universidad) pueden persistir durante varios años. Sin embargo, la mayoría de los niños con TAS no padecerán trastornos de ansiedad deteriorantes a lo largo de la vida. Muchos adultos con TAS no recuerdan que éste empezara en la infancia, aunque es posible que recuerden síntomas.

   Las manifestaciones del TAS varían con la edad:

  • Los niños pequeños pueden ser más reacios a ir a la escuela o pueden eludirla por completo. Es posible que no expresen miedos específicos en relación con amenazas concretas para sus padres, su hogar o ellos mismos, y que la ansiedad sólo se manifieste cuando se experimenta la separación.
  • A medida que los niños se hacen mayores, las preocupaciones o miedos suelen especificarse (p.ej., secuestro, asesinato)
  • Los adultos están demasiado preocupados por sus hijos y cónyuges, al tiempo que experimentan un notable malestar al separarse de ellos. También pueden experimentar una alteración significativa en el ámbito laboral o en los acontecimientos sociales por la necesidad de comprobar de forma continua el paradero de un ser querido.

Factores de riesgo y pronóstico

Ambientales

  • Se desarrolla con frecuencia después de un estrés vital, en especial de una pérdida (p.ej., la muerte de una mascota familiar, una enfermedad propia o de un familiar, un cambio de colegio, el divorcio parental, una mudanza a un nuevo entorno, la inmigración y una catástrofe que suponga períodos de separación de las figuras de apego.
  • En los adultos jóvenes, otros ejemplos de estrés vital son dejar la casa de los padres, entablar una relación sentimental y convertirse en padres.
  • La sobreprotección parental y el intrusismo pueden estar asociados con el TAS

Genéticos y fisiológicos

  • El TAS en niños puede ser hereditario.
  • La heredabilidad estimada es del 73% en una muestra comunitaria de gemelos de 6 años de edad, con cifras altas en las niñas.
  • Los niños con TAS muestran un particular aumento de la sensibilidad a la estimulación respiratoria mediante aire enriquecido con CO2

 

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura

   El grado en que sería deseable la separación varía de unas culturas a otras. En algunas se evitan las ocasiones y exigencias de separación entre padres e hijos. P.ej., la edad en la que se espera que la descendencia abandone el hogar familiar varían ampliamente entre los distintos países y culturas. Es importante distinguir el TAS del elevado valor que algunas culturas conceden a la fuerte interdependencia entre familiares.

   Aspectos diagnósticos relacionados con el género

   Las niñas manifiestan una mayor reticencia o evitación a asistir a la escuela que los niños.

   En los varones es más común una expresión indirecta del miedo a la separación que en las mujeres. P.ej., a través de una limitación en el funcionamiento independiente, rechazo a estar fuera de casa solo, angustia cuando el cónyuge o los hijos hacen cosas de forma independiente, o cuando el contacto con el cónyuge o los hijos no es posible.

Riesgo de suicidio

   El TAS en los niños puede estar asociado con un riesgo mayor de suicidio.

   En la población general, la presencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad o de uso de sustancias se ha asociado a ideas o intentos de suicidio. Sin embargo, esta asociación no es específica para el TAS y aparece en varios trastornos de ansiedad.

Consecuencias funcionales del trastorno de ansiedad por separación

   Los sujetos con TAS a menudo limitan sus actividades independientes lejos del hogar o de las personas por las que sienten apego (p.ej., los niños evitan ir a la escuela, no acuden a los campamentos, tienen dificultad para dormir solos; los adolescentes no van a la facultad; los adultos no abandonan el domicilio familiar, no viajan y no trabajan fuera de casa.

Diagnóstico diferencial

TAG

  • El TAS se distingue del TAG en que la ansiedad se refiere predominantemente a la separación con respecto al hogar y a las personas vinculadas.

Trastorno de pánico

  • Las amenazas de separación pueden conducir a la ansiedad extrema e incluso a crisis de pánico.
  • En el TAS a diferencia del TdP la ansiedad se refiere a la separación con respecto a las personas vinculadas o al hogar, más que a resultar incapacitado por una crisis de pánico inesperada.

Agorafobia

  • A diferencia de los individuos con agorafobia, las personas con TAS no están preocupadas por quedarse atrapadas o incapacitadas en situaciones de las que perciben que es difícil escapar en caso de presentar síntomas similares a la angustia u otros síntomas incapacitantes.

Trastornos de conducta

  • La evasión escolar es común en los trastornos de conducta, pero en este caso la ansiedad de separación no es la responsable del absentismo escolar y el niño acostumbra a estar más fuera que dentro de la casa

Trastorno de ansiedad social

  • Algunos casos de negativa a ir al colegio pueden ser debidos a un trastorno de ansiedad social (FS). En tales casos, la evitación de la escuela se debe al miedo a ser juzgado negativamente por los demás y no a separarse de las figuras de apego.

TEPT

  • El miedo a la separación de los seres queridos es común después de eventos traumáticos como los desastres, en particular cuando los periodos de separación de los seres queridos se vivieron durante un evento traumático.
  • En el TEPT, los síntomas centrales giran en torno a las intrusiones y a la evitación de los recuerdos asociados al propio evento traumático, mientras que en el TAS las preocupaciones y evitaciones se centran en torno al bienestar de las figuras de apego y a la separación de ellas.

Trastorno de ansiedad por enfermedad

  • Los individuos con trastorno de ansiedad por enfermedad muestran preocupación por si padecen ciertas enfermedades, pero la principal preocupación es el diagnóstico médico en sí mismo y no separarse de las figuras de apego.

Duelo

  • El duelo cursa con intenso anhelo o deseo de la persona fallecida, desconsuelo intenso y dolor emocional; la preocupación por el fallecido o las circunstancias de la muerte son respuestas que se espera que aparezcan en el duelo, mientras que el miedo a la separación de las personas por las que se siente apego sería el centro en el TAS

Trastornos depresivos y bipolares

  • Estos trastornos pueden estar asociados con una renuncia a salir de casa, pero la preocupación principal no es el temor o el miedo a los acontecimientos adversos que sucedan a las figuras de apego, sino más bien una baja motivación para involucrarse con el mundo exterior. Sin embargo, las personas con TAS pueden deprimirse en el momento en que se las espera o al anticiparse a la separación.

Trastorno negativista desafiante

  • Los niños y adolescentes con TAS pueden mostrar oposición cuando se les fuerza a separarse de las figuras de apego. El trastorno negativista desafiante sólo se debería considerar cuando el comportamiento oposicionista es persistente y no está relacionado con la separación, real o prevista, de las figuras de apego.

Trastornos psicóticos

A diferencia de las alucinaciones observadas en los trastornos psicóticos las experiencias perceptivas inusuales del TAS, que suelen basarse en la percepción errónea de un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones (p.ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de una persona de apego.

Trastornos de la personalidad

El trastorno de la personalidad dependiente se caracteriza por una indiscriminada tendencia a confiar en los demás, mientras que el TAS implica una preocupación sobre la cercanía y la seguridad de las principales figuras de apego.

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por miedo al abandono de los seres queridos, pero los problemas de identidad, de autocontrol, de funcionamiento interpersonal y de impulsividad son, además, fundamentales en este trastorno, mientras que no lo son en el TAS.


Comorbilidad

En los niños el TAS es muy comórbido con el TAG y la FE

En los adultos con:

  • FE
  • TEPT
  • TdP
  • TAG
  • FS
  • Agorafobia
  • TOC
  • Trastornos de personalidad
  • Trastornos depresivos y bipolares

Referencia bibliográfica

Association, A. P. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. España: Editorial Médica Panamericana.

 

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

 

   Aunque se considera conveniente tratar a un niño con TAS mediante la integración de intervenciones psicosociales y farmacológicas, en el Centro Beatriz consideramos que la medicación debería utilizarse en casos de gravedad, cuando se considere que la psicoterapia cognitivo conductual no sea suficiente para paliar o reducir los síntomas asociados al TAS

Psicoterapia

   Estudios controlados han documentado la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el tratamiento del TAS y otros trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia.

   La TCC puede ser individual, grupal y con modalidad que involucre a los padres o cuidadores afectivos del niño. Las principales intervenciones terapéuticas conductuales son:

  • Educación afectiva
  • Uso de técnicas cognitivas
  • Intervenciones con exposición gradual con refuerzos positivos
  • Técnica de relajación.

a)    La educación afectivase refiere a que el niño ansioso aprenda a identificar y a comprender

mejor los signos fisiológicos, conductuales y cognitivos que forman parte de la ansiedad como emoción.

Este modelo tripartito de la emoción le enseña al niño a distinguir entre sentimientos excesivos y poco realistas de sentimientos armónicos y funcionales.

En el proceso terapéutico el niño aprende un automonitoreo de sus sensaciones, pensamientos y

respuestas conductuales, de modo de aprender estrategias de enfrentamiento a la angustia que le sean más funcionales y adaptativas.

b)    La exposición gradual consiste en que el niño paulatinamente y de manera protegida enfrenta situaciones temidas por él. Este proceso considera la habituación, principio formativo que postula la declinación natural de la ansiedad asociada a situaciones temidas, si el niño las enfrenta frecuentemente por períodos prolongados de tiempo. Para un mejor resultado debe contarse con la cooperación de una persona que contenga y tranquilice al niño durante la exposición a lo temido.

El refuerzo positivo o premio, se debe utilizar para alentar el esfuerzo del niño al cambio conductual y complementa las otras técnicas del TCC

 La participación de los padres en la terapia de los trastornos de ansiedad mejora la reducción de los síntomas ansiosos al compararlas con terapias conductuales en que los padres no participan activamente.

Farmacoterapia

   La farmacoterapia debería ser considerada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad si la sintomatología es severa o invalida notoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de que de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con los padres), no logró reducir los síntomas ansiosos en el niño.

   Los fármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son los inhibidores selectivos de recaptación de serotoninas (ISRS). Los ISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo.

 Estudios controlados demuestran la eficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad.

   Dentro de los ISRS se ha comprobado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños, algunos pacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas han presentado mejoría sintomática al uso de este fármaco. Al igual que todos los antidepresivos y ansiolíticos tienen efectos colaterales, aunque en este caso parecen ser leves y breves

 La sertralina y fluvoxamina, también fármacos ISRS, han demostrado ser más eficaces que placebo en la disminución de síntomas ansiosos. Esta reducción sintomática se ha asociado a mejoría clínica global.

Una segunda línea de farmacoterapia puede ser los benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. No hay suficientes datos empíricos que demuestren la eficacia del uso de benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes.

Ensayos clínicos controlados no se ha observado diferencia significativa entre uso de benzodiacepinas versus placebo en pacientes con trastornos ansiosos. Estos medicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados en conjunto con los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos últimos (1 a 2 semanas). Por ser moléculas de vida media corta las benzodiacepinas pueden ser

utilizadas en la mañana ya que reducen rápidamente la ansiedad, por tanto ayudan al paciente a tolerar la partida al colegio cuando el rechazo escolar acompaña a la ansiedad por separación.

Debido a sus efectos adversos, como su potencial de dependencia, los benzodiacepinas deben ser indicadas por períodos cortos y con estricta supervisión.

Actualmente los antidepresivos tricíclicoscomo la imipramina, son de escasa utilización debido a sus efectos adversos y su eficacia no demostrada en comparación a placebo.

La duración del tratamiento farmacológico para el TAS no está bien establecida, pero debería ser lo suficiente para que la sintomatología del paciente se haya reducido, y el entrenamiento en psicoterapia ya le permita ser capaz de modular su ansiedad sin la necesidad del uso de fármacos. Al suspender la medicación

debe monitorearse una eventual recurrencia de la ansiedad excesiva.

 

Referencia bibliográfica

Pacheco, B., & Ventura, T. (2009). Trastorno de ansiedad por separación. Revista chilena de pediatría, 80(2), 109-119.

 

COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN vs TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN