DIRECTRICES CLÍNICAS PARA LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS (Meichenbaum, 1987)

El campo del control del estrés se caracteriza por la enseñanza de habilidades de afrontamiento específicas (por ejemplo, relajación y asertividad) a las poblaciones tratadas. Tal enfoque es comprensible, pero algo problemático, dado nuestro conocimiento limitado de la naturaleza del estrés y el afrontamiento. Es posible que el terapeuta pueda estimular a los pacientes para que adopten y empleen una técnica de afrontamiento específica cuando lo que se requiere es un modo totalmente distinto de afrontamiento. En algunas situaciones estresantes, la retirada, la tolerancia, la renuncia al compromiso o incluso el rechazo pudieran ser la respuesta más adaptativa. Adiestrar a los pacientes para que pongan a prueba la realidad, resuelvan problemas y sean asertivos podría exacerbar las reacciones estresantes (Lazarus, 1984). Otra manera de expresar esta preocupación es darle una forma interrogativa.

Orientaciones a seguir para elaborar, poner en práctica y evaluar los programas de control del estrés

Directrices clínicas

1º. Análisis cuidadoso

Antes de intervenir, primero debemos analizar lo que debe enseñarse y cuáles son los niveles apropiados de intervención. Hay que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno y determinar si factores específicos (por ejemplo, pensamientos y sentimientos mal adaptados o un programa de sabotaje por parte del cónyuge) obstaculizan la puesta en práctica de unas habilidades de afrontamiento ya existentes. En este sentido el primer paso será efectuar un análisis cuidadoso de lo que debe enseñarse.

No existe una relación directa entre el uso de cualquier forma de afrontamiento y el resultado de la adaptación (Cohén, 1984).Lo que puede estar asociado con resultados positivos bajo una serie de circunstancias, puede conducir a resultados negativos en otras. Cada uno de los aspectos, el momento, el contexto y el resultado examinados, pueden influir en la calidad de la adaptación lograda por la respuesta de afrontamiento. La eficacia relativa de una respuesta de afrontamiento específica puede estar influida por las medidas que se estudien (sociales, psicológicas y fisiológicas) y por si se busca un resultado a corto o a largo plazo. Lo que podría ser útil de inmediato, quizá no sería beneficioso posteriormente o en un contexto diferente.

Es decir, la relación entre estrés, afrontamiento y medidas de resultados es compleja. Por ejemplo, las intervenciones destinadas a influir en el estilo de vida, como la conducta de tipo A, pueden reducir el riesgo fisiológico de contraer una afección coronaria, pero también pueden influir en conductas personales y sociales que son gratificantes para el individuo y el grupo. Así, los terapeutas deben ser sensibles a todos los aspectos y obrar con cautela al considerar la salud total de los individuos (Cohén, 1984). En otras palabras, un texto sobre control del estrés debería seguir, y no preceder, a la investigación que ha determinado la utilidad de los mecanismos específicos de afrontamiento. Por ejemplo, Wortman (1983), en un artículo muy ponderado, observó que, para muchos especialistas en enfermedades mentales, y para el público lego, mantener el malestar emocional dentro de unos límites manipulables suele considerarse como reflejo de una buena adaptación en las víctimas de acontecimientos vitales estresantes. En consecuencia, podrían diseñarse programas de control del estrés para ayudar a los pacientes a evitar la expresión emocional. Sin embargo, en algunos casos la investigación ha indicado que estar activamente alterado por la propia incapacidad (por ejemplo, lesiones de la columna vertebral, tuberculosis, cáncer), o haber dado a luz un hijo con malformaciones, resultaba a la larga más adaptativo que reprimir las propias emociones (Cohén, 1984; Wortman, 1983). De manera similar, Wortman revisó las investigaciones sobre el hecho de que mantener una actitud positiva o adoptar un enfoque realista de la situación no es siempre la respuesta de afrontamiento más adaptativa.. Además, como observó Wortman, en muchos casos las crisis vitales, o el hecho de ser una víctima, puede conceptualizarse como una serie de tareas de afrontamiento definidas que pueden cambiar con el tiempo a medida que la crisis se desarrolla. Cada tarea puede requerir diferentes respuestas de afrontamiento, y cada exposición al estrés pone en marcha un proceso de adaptación que se desenvuelve en el tiempo. Esta complejidad y nuestra ignorancia básica de los mecanismos y factores implicados deberían constituir una advertencia para los futuros terapeutas especializados en control del estrés. Por otro lado, se les debiera estimular a:

1.   Ser cautos en la proposición de cualquier técnica de afrontamiento específica.

 2.   Ser sinceros y abiertos con los pacientes, diciéndoles lo que se sabe y lo que se desconoce.

 3.   Utilizar a los pacientes o clientes como colaboradores para determinar los sistemas de afrontamiento más eficaces.

 4.   Ser flexibles para adaptar individualmente las técnicas de afrontamiento a las situaciones y las capacidades concretas de los pacientes.

5.  Adoptar un método de evaluación analítica para determinar lo que ha de enseñarse.

    Goldfried y D'Zurilla (1969), y Turk, Meichenbaum y Genest (1983) han descrito uno de tales métodos de evaluación analítica del comportamiento, consistente en tres etapas:

1.    identificación del problema

2.    enumeración de respuestas

3.    evaluación de respuestas),

que se puede emplear en la elaboración de un programa de control del estrés.

2. Diversidad y flexibilidad

El reconocimiento de que todo programa de control del estrés debe ser diverso y flexible se relaciona estrechamente con la necesidad de «pensar antes de actuar». Esta orientación deriva de la observación de que el afrontamiento no es ni un acto aislado ni un proceso estático. Como observó Lazaras (1981), el afrontamiento es una constelación de múltiples actos que se extienden en el tiempo y sufren cambios. Lo que pudo ser en un tiempo una técnica de afrontamiento útil, pudiera no serlo tanto en otro tiempo, o bien lo que podría revelarse útil para un tipo de estresores o para una población pudiera no ser pertinente en otras ocasiones. Por ejemplo, Pearlin y Schooler (1978) descubrieron que los tipos específicos de estrategias de afrontamiento son más o menos efectivos según el tipo de estrés al que hagan frente:

  • Las estrategias de adiestramiento que implican compromiso y participación con otros eran más efectivas si concernían a estresores que surgen en las relaciones interpersonales estrechas.
  • Las manipulaciones cognitivas que distanciaban a la persona del problema eran más efectivas para estresores de áreas económicas y laborales. Diferentes estresores exigen diferentes respuestas de afrontamiento.

Los individuos pueden tener que aprender estrategias para afrontar situaciones determinadas. Por ello un programa de control del estrés debería proporcionar un repertorio de afrontamiento flexible. Como afirma Cohén (1984), «la cuestión clave quizá no sea cuáles estrategias de afrontamiento usa un individuo, sino más bien cuántas hay en su repertorio o cuan flexible la persona es en el empleo de diferentes estrategias» (p. 269). En algunos casos, las respuestas de afrontamiento más efectivas abordan directamente el problema, mientras que en otras ocasiones se centran en aliviar el malestar emocional provocado por el problema.

Lazaras y Folkman (1984) describieron dos funciones del afrontamiento:

 a) afrontamiento centrado en el problema, ideado para manipular el problema causante del malestar. Se utilizan en situaciones que se interpretan como modificables en potencia -recogida de información, resolución del problema, toma de decisiones, acción directa-.

 b) afrontamiento centrado en la emoción, ideado para regular las emociones o el malestar. Es útil en situaciones estresantes percibidas como básicamente inalterables, donde es más probable que las estrategias de afrontamiento conlleven compromiso, aceptación y, quizás, incluso distorsión o rechazo. El afrontamiento centrado en la emoción se puede utilizar para alterar el significado de una situación.

Muchas veces los individuos emplean combinaciones de ambos afrontamientos, el centrado en el problema y el centrado en la emoción. Así, un programa de control del estrés debería formar las habilidades en ambos dominios.

3.  Sensibilidad a las necesidades individuales

El adiestramiento debe ser sensible a las diferencias individuales y culturales.

La gente no tiene unas reacciones predecibles y ordenadas después de acontecimientos estresantes, y, en consecuencia, las intervenciones deben adapatarse individualmente (Silver y Wortman, 1980). Para la formulación de programas de adiestramiento, es importante recordar que resulta difícil preparar a los individuos para experiencias poco familiares. Así, existe la necesidad de que los pacientes participen activamente en situaciones estresantes por medio de la representación de papeles, la evocación de imágenes, la exposición graduada in vivo, etcétera, de modo que puedan aprender a afrontar el problema paso a paso. Dada la marcada variabilidad de las reacciones a los acontecimientos estresantes, los programas de adiestramento en estrés deberían tomar en consideración las diferencias culturales en la determinación de los mecanismos adaptativos de afrontamiento. Tratar de adiestrar a los pacientes para que afronten el problema de maneras que violan sus normas culturales, no haría más que agravar los problemas relacionados con el estrés. En algunas culturas la gente tiende a afrontar pasivamente los estresores, tratando de soportarlos en vez de considerarlos como retos y problemas a resolver. El adiestramiento en control del estrés debe reflejar esas preferencias culturales.

4.  Fomento de la flexibilidad

 Los programas de control del estrés deberían estimular la flexibilidad en el repertorio de un cliente. Estos programas no deben fomentar una fórmula única o simple, o un enfoque a manera de recetario para afrontar el estrés. El individuo debe aprender a adaptar su estilo a las exigencias de la situación y a los contextos y objetivos cambiantes.

5.  Factores cognitivos y afectivos

 Los programas de control del estrés deben reconocer el importante papel que juegan los factores cognitivos y afectivos en la determinación de lo que es estresante y en la naturaleza de la respuesta de afrontamiento. Los procesos de interpretación del individuo que implican la magnitud del estresor, la probabilidad de lo que ocurrirá y los recursos de afrontamiento disponibles para tratarlo ejercen una fuerte influencia sobre las reacciones emocionales de la persona y la elección de estrategias de afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1984). Los programas de adiestramiento que influyen en las interpretaciones que hace el individuo acerca de los estresores y de los recursos de afrontamiento se revelarán como más efectivos. El terapeuta deberá establecer una relación de trabajo con los pacientes, para hacer que se sientan cómodos al revelar sus sentimientos y pensamientos sobre las experiencias estresantes y cualesquiera preocupaciones tengan acerca del programa de adiestramiento.

6.  Exposición graduada

La exposición durante el adiestramiento a estresores menos amenazantes puede potenciar nuevas habilidades, realzar los sentimientos de la propia eficacia e «inmunizar» psicológicamente al individuo o al grupo. Como observó Orne (1965):

 Una manera de capacitar al individuo para que se vuelva más resistente al estrés es permitirle tener una experiencia anterior satisfactoria con el estímulo en cuestión. La noción biológica de inmunización proporciona ese modelo. Si se le da a un individuo la oportunidad de enfrentarse a un estímulo que sea suavemente estresante, será capaz de hacerlo con éxito (dominarlo en un sentido fisiológico), tenderá a tolerar estímulos similares de intensidad algo mayor en el futuro... Parece que es posible afectar notablemente la tolerancia de un individuo al estrés manipulando lo que cree sobre su manera de actuar en la situación... y sus impresiones de que puede controlar su comportamiento (pp. 315-316).

 Esta inoculación de estrés y exposición graduada puede engendrar en el paciente una sensación de confianza en sí mismo, esperanza, control percibido, compromiso y responsabilidad personal.

7.  Instrucción directa

 El adiestramiento debe proporcionar instrucción directa en la generalización, como parte integrante de la intervención. Los participantes deben recibir «adiestramiento informado», mediante el cual comprendan plenamente la razón de ser del adiestramiento; reciben ayuda para colaborar en el desarrollo, puesta en práctica y evaluación de los procedimientos de afrontamiento, y se les recuerda cómo y por qué pueden ser útiles las estrategias de afrontamiento. La generalización, o aplicación de las habilidades de afrontamiento a distintos ambientes, debe planearse activamente y formar parte del régimen total de adiestramiento. No se puede suponer que la generalización será una consecuencia de las intervenciones, sino que es preciso adiestrarse explícitamente en ella. La probabilidad de generalización aumentará si las tareas de adiestramiento son similares a la situación problemática.

8.  Previsión del futuro

El adiestramiento debe estar orientado hacia el futuro, previendo posibles contratiempos y acontecimientos vitales estresantes. Los pensamientos y sentimientos del paciente en torno al fracaso son esenciales para determinar si los contratiempos conducen al deterioro (sentimientos de «indefensión aprendida») o a la persistencia (sensación de dominio o sentimientos de «recursos aprendidos»). ¿Considera el paciente los posibles contratiempos como inevitables e insuperables, o acaso ve los deslices y las reincidencias como rectificables y los éxitos anteriores como reproducibles? La naturaleza de las percepciones del paciente, en particular las atribuciones acerca del fracaso juegan un papel esencial en la determinación de la pauta de las reacciones.

Es probable que el fracaso y un mayor estrés se hagan más patentes si los pacientes atribuyen tales contratiempos a factores estables inalterables y si se dedican a echar las culpas a su carácter. Atribuir el fracaso a factores menos estables, tales como un esfuerzo insuficiente, una estrategia incorrecta o la mala suerte, permite que el éxito futuro siga siendo posible (Weiner, 1972). Un programa de control del estrés debe ser sensible a las futuras reacciones del paciente ante los contratiempos, y debería incluir la prevención de recaídas en el plan de adiestramiento.

El terapeuta debe prever e incorporar los posibles fracasos en el plan de adiestramiento, como describimos en el capítulo quinto. De esta manera los pacientes pueden identificar situaciones de alto riesgo en las que podrían tropezar con contratiempos, y prepararse así para tales posibles fracasos mejorando las habilidades de afrontamiento implicadas.

9.  La colaboración del paciente

El adiestramiento en control del estrés debe utilizar al paciente y los participantes como colaboradores en el análisis del problema y en el desarrollo, puesta en práctica y evaluación del plan de adiestramiento. Esta colaboración reduce la probabilidad de que el paciente ofrezca resistencia y no se adhiera al tratamiento. Además, esta colaboración alienta a los pacientes a adoptar una orientación «científica personal» (Mahoney, 1977) o dedicarse a lo que Beck, Rush, Hollon y Shaw (1979) denominaron «empirismo colaborador». Es posible alentar y orientar a los pacientes para que realicen «experimentos personales» a fin de determinar el valor adaptativo de los procedimientos específicos de afrontamiento.

10.Información de los resultados al paciente

 El adiestramiento en control del estrés debe asegurar que el paciente reciba y examine la información sobre las consecuencias naturales de sus esfuerzos de afrontamiento. Tales consecuencias deben considerarse como resultados constructivos, más que como elementos «catastróficos». Además, el terapeuta debe alentar a los pacientes para que se atribuyan los cambios positivos que se produzcan. En la medida en que el adiestramiento pueda extenderse a diversos terapeutas y ambientes, y con tiempo suficiente, aumenta la probabilidad de lograr la generalización y persistencia de los efectos.

11.Duración del adiestramiento

De acuerdo con la idea de adaptar individualmente los programas de control del estrés, la duración del adiestramiento debe basarse en la actuación del paciente y no en un número de sesiones predeterminado y fijado arbitrariamente. También hay que establecer evaluaciones de seguimiento, sesiones de consolidación e intervenciones prácticas sobre la marcha siempre que sea posible. Estas intervenciones se refieren a la extensión del adiestramiento hasta fases posteriores, tales como enseñar control del estrés a los aspirantes a un empleo, y luego desarrollar programas para tratar el estrés laboral.

12. Adiestramiento de múltiples niveles y facetas

   Finalmente, de acuerdo con el modelo transaccional, el programa de intervención y adiestramiento debe tener múltiples niveles y facetas. Esto no significa una mezcolanza ecléctica, sino más bien de reconocimiento de que, tras un análisis específico de la naturaleza del estrés, con frecuencia las intervenciones tienen que ir más allá del nivel de los participantes o de la enseñanza de unas habilidades de afrontamiento específicas. En muchos casos, existe la necesidad de cambiar el entorno social, el cual, en su trato con los pacientes, puede llegar a causar tragedias. La tabla 2.1 resume las diversas orientaciones que han de tenerse en cuenta al generar y evaluar los programas de control del estrés. Esta lista se puede utilizar como una «guía del consumidor» para evaluar los numerosos programas de adiestramiento y libros dirigidos a reducir y evitar el estrés. Cada una de estas orientaciones está incorporada al programa AIE descrito en los capítulos posteriores.

 En definitiva, las orientaciones para la elaboración de programas de reducción y prevención del estrés se pueden resumir en (Meichenbaum, 1987):

1.  Analizar lo que ha de enseñarse. La intervención ha de tener múltiples niveles.

2.  Efectuar una evaluación cuidadosa para determinar si factores intra e interpersonales inhiben la puesta en práctica de las habilidades de afrontamiento del paciente.

 3.  Establecer una relación de trabajo y utilizar al paciente y a otras personas importantes para él como colaboradores a fin de fijar, desarrollar, poner en práctica y evaluar el programa de adiestramiento.

 4.  Enseñar una gama de habilidades de afrontamiento que sea sensible a las diferencias individuales, culturales y de situación. Fomentar un repertorio de afrontamiento flexible.

 5.   Ser sensible al papel de los factores cognitivos y afectivos en el afrontamiento.

 6.   Seleccionar cuidadosamente las tareas de adiestramiento, haciendo que sean similares al criterio.

7.  Adiestrar para la generalización: no esperarla. El adiestramiento debe hacer explícitos la necesidad y los medios de generalización.

8.  Asegurar que el adiestramiento se orienta hacia el futuro, previendo e incorporando fracasos posibles y reales en el plan de adiestramiento. Incluir el adiestramiento para la prevención de recaídas.

9.  Adiestrar en múltiples ambientes cuando sea posible, con varios terapeutas y sobre múltiples tareas. Hacer que el paciente se dedique a múltiples asignaciones graduadas en la clínica (por ejemplo, ensayo imaginado, representación de papeles) e in vivo. Utilizar la noción de graduación o inoculación como base del adiestramiento.

10.  Asegurar que el paciente recibe y reconoce la información sobre la utilidad del adiestramiento. Hacer que se atribuyan las mejoras.

11.   Hacer depender la duración del adiestramiento de un criterio basado en la actuación del paciente y no en el tiempo (por ejemplo, una serie fija de sesiones). Siempre que sea posible, incluir sesiones de consolidación, evaluaciones de seguimiento y programas prácticos.

 

Estas orientaciones clínicas podrían aplicarse no sólo a profesionales que ponen en práctica procedimientos de reducción del estrés, sino también a otra clase de personas (familiares, amigos, vecinos) que proporcionan la mayor parte del apoyo a las víctimas de crisis vitales.